СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПОДТЯЖКИ КОЖИ ЛБА
Цель данного документа - предоставить пациенту до подтверждения им согласия на операцию полную информацию об особенностях послеоперационного периода и осложнениях, которые могут возникать при данном виде лечения.
Ф. И. О. Пациента ______________________________________________________________
1. Я уполномочиваю доктора
_________________________________________________(далее - Врача) и его
ассистентов выполнить мне операцию подтяжки кожи лба.
2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также
возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я
их полностью понял(а).
Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об
особенностях послеоперационного периода:
а) в результате операции на коже волосистой части головы остаются рубцы,
которые могут быть заметны, если у пациента очень короткая стрижка или редкие
волосы; во всех случаях рубцы можно обнаружить при внимательном рассмотрении;
б) отек тканей лба и изменение цвета кожи в некоторых зонах лица могут
сохраняться в течение нескольких недель;
в) в течение нескольких месяцев после операции может сохраняться зона сниженной
чувствительности на лбу и волосистой части головы кпереди и(или) кзади от линии
швов; чувствительность медленно восстанавливается.
3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений
(нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование
келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной
операции:
а) после отслойки кожи и ее подтяжки под ней могут скапливаться кровь и
тканевая жидкость, которые в редких случаях требуют удаления путем повторной
операции; вероятность этого повышается у пациентов с высоким давлением крови;
б) при склонности пациента к выпадению волос после операции этот процесс может
усилиться.
4. Я понимаю, что две половины человеческого лица всегда имеют различия в форме
и размерах и эти различия остаются после операции.
5. Я понимаю, что хирургия - это не точная наука и что даже опытный хирург не
может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в
том числе Врач, не гарантировал мне этого на 100%.
6. Мне неизвестно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме___________________________________________________________________________
Я удостоверяю, что Я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.
Пациент:______________________ Дата: _____________________
Информационное соглашение на подтяжку лба (47,0 КБ)