СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ НОСА
Цель данного документа - предоставить пациенту до подтверждения им согласия на операцию полную информацию об особенностях послеоперационного периода и осложнениях, которые могут возникать при данном виде лечения.
Ф. И. О. Пациента ________________________________________________________________
1. Я уполномочиваю доктора _________________________________________________(далее - Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию пластики носа.
2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а).
Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:
а) разрезы кожи и слизистой оболочки носа выполняются таким образом, чтобы образовавшиеся после операции рубцы были практически незаметны; в то же время их можно обнаружить при внимательном рассмотрении;
б) сразу после операции развивается отек тканей носа и лица; основная часть отека исчезает в течение двух-трех недель после операции, однако некоторая отечность может сохраняться в течение нескольких недель и даже месяцев до полного исчезновения;
в) при вмешательстве на костях изменяется цвет кожи в некоторых зонах лица из-за образования внутрикожных кровоизлияний; в течение нескольких недель эти явления проходят.
3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции:
а) при значительной деформации носовой перегородки ее исправление может привести к образованию перфорационного отверстия;
б) в редких случаях при обширных операциях в послеоперационном периоде может развиться кровотечение, что может потребовать выполнения повторных вмешательств.
4. В связи со специфическими особенностями данного типа операций Врачом подчеркнуто, что точный конечный результат не может быть предсказан и гарантирован на 100%, а оценка окончательного результата осуществляется через год после вмешательства.
5. Мне неизвестно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме___________________________________________________________________________
Я удостоверяю, что Я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.
Пациент:___________________________________ Дата: _______________________________
