Согласие пациента на операцию по коррекции формы ягодиц с помощью эндопротезов
Цель данного документа - предоставить пациенту до подтверждения им согласия на операцию полную информацию об особенностях послеоперационного периода и осложнениях, которые могут возникать при данном виде лечения.
Ф. И. О. Пациента ____________________
1. Я уполномочиваю доктора ___________ (далее - Врача) и его
ассистентов выполнить мне операцию по коррекции формы ягодиц (увеличение объема
и улучшение формы ягодиц) с помощью эндопротезов (эндопротезирование).
2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также
возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я
их полностью поняла.
Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об
особенностях послеоперационного периода:
а) операция направлена на коррекцию формы ягодиц однако ее отдаленные
результаты зависят от многих факторов и не могут быть заранее определены на
много лет вперед;
б) многолетними исследованиями доказано, что материал, помещаемый в ткани для
увеличения объема внутренней поверхности ягодиц, не вызывает со временем
злокачественного роста тканей или увеличения частоты развития других
заболеваний;
в) форма ягодиц зависит от многих факторов, и операция, как правило, не может
привести к созданию идеальной формы;
г) после операции на месте разрезов остаются постоянные рубцы; их качество не
может быть в полной мере предсказано, так как процессы формирования рубцов
индивидуальны;
д) после купания в холодной воде температура ягодиц в течение некоторого времени может быть ниже,
чем температура других тканей тела;
3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений
(нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование
келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной
операции:
а) у некоторых пациентов с тонкой кожей могут ощущаться края протезов;
вероятность этого связана и с конструкцией протезов;
б) в незначительном проценте случаев существует возможность того, что ткани
организма не переносят материал импланта, что может потребовать удаления
протезов;
в) в 3 - 5% случаев ягодиц со временем могут стать более плотными в результате
образования более грубой капсулы (рубцовой оболочки) вокруг протеза и развития
капсулярной контрактуры (утолщение и сжатие рубцов вокруг протеза); это
состояние может вызвать дискомфорт и даже боль и потребовать проведения
повторной операции (рассечение рубцов с установкой того же или нового протеза);
г) вокруг протезов могут возникать послеоперационные скопления крови или
развиваться нагноение; это может потребовать проведения дополнительных
операций. д) Оболочка имплантата
изготовлена из прочного силиконового эластомера, однако, в результате сильного
давления или удара, а также по неустановленным причинам в некоторых случаях
бывают разрывы оболочки, что требует удаления имплантата. Повторная операция по
установке имплантатов возможна через некоторый срок, который индивидуален.
4. Я понимаю, что практическая хирургия это не точная наука и что даже
авторитетный специалист не может дать стопроцентную гарантию успеха лечения.
Поэтому Врач, так же как и любой другой хирург, не. может мне гарантировать
достижение отличного результата.
5. Я понимаю, что две половины человеческого тела всегда имеют различия в форме
и размерах и эти различия остаются после операции.
6. Мне неизвестно о моей повышенной чувствительности к медикаментам,
кроме ___________________________ Я
удостоверяю, что Я ознакомилась с приведенной выше информацией, что полученные
мной объяснения меня полностью удовлетворяют и что Я полностью понимаю
назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.
Пациент:____________ Дата: _______________