СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ УМЕНЬШЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Цель данного документа - предоставить пациенту до подтверждения им согласия на операцию полную информацию об особенностях послеоперационного периода и осложнениях, которые могут возникать при данном виде лечения.
Ф. И. О. Пациента
1. Я уполномочиваю доктора (далее - Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию уменьшения молочных желез.
2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью поняла. Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:
а) после операции на коже останутся постоянные рубцы, качество которых нельзя предсказать абсолютно точно, так как процессы формирования рубцов носят индивидуальный характер.
б) идеальная симметрия сосков, ареол и молочных желез не может быть достигнута, хотя это и является одной из задач операции;
в) чувствительность сосков, ареол и молочных желез, как правило, снижается с последующим медленным улучшением; в некоторых случаях она утрачивается полностью;
г) медицинской наукой установлено, что данная операция не оказывает влияния на частоту возникновения рака молочной железы;
д) отек и кровоизлияния могут сохраняться в области операции в течение нескольких недель; пройдут несколько месяцев до того момента, когда после операции грудь примет окончательную форму.
3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции:
а) в очень редких случаях после операции кровоснабжение одного или двух сосков и ареол может стать недостаточным, что приводит к их частичному или полному некрозу (омертвению); это осложнение может потребовать проведения более поздней реконструкции.
б) операция снижает возможность грудного кормления;
в) хотя будет сделано все возможное для восстановления желаемой формы и внешнего вида каждой молочной железы, идеальная форма, как правило, не достигается;
4. Я понимаю, что практическая хирургия - это не точная наука и что даже авторитетный специалист не может дать стопроцентную гарантию успеха лечения. Поэтому Врач, так же как и любой другой хирург, не может мне гарантировать достижение отличного результата.
5. Я понимаю, что две половины человеческого тела всегда имеют различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции.
6. Мне неизвестно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме
Я удостоверяю, что Я ознакомилась с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.
Пациент:__________ Дата: _____________
Информационное соглашение на уменьшение молочных желез (47,0 КБ)
