Согласие пациента
на операцию увеличения молочных желез с помощью эндопротезов.
Цель данного документа – представить пациенту до подтверждения им согласия на операцию полную информацию об особенностях послеоперационного периода и осложнениях, которые могут возникнуть при данном виде лечения.
(Фамилия, имя, отчество пациента)
1. Я уполномочиваю доктора (далее – Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию увеличения молочных желез с помощью эндопротезов.
2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а так же возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а). Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода.
А. Операция направлена на увеличение молочных желез, однако ее отдаленные результаты зависят от многих факторов и не могут быть определены на много лет вперед.
Б. Многолетними исследованиями доказано, что материал, помещенный в ткани для увеличения объема молочных желез, не вызывает со временем злокачественного роста тканей или увеличения частоты развития других заболеваний.
В. Форма груди зависит от многих факторов, и операция, как правило, не может привести к созданию идеальной формы.
Г. После операции на месте разрезов остаются постоянные рубцы; их качество не может быть в полной мере предсказано, так как процессы формирования рубцов индивидуальны.
Д. После купания в холодной воде температура молочных желез в течение некоторого времени может быть ниже, чем температура других тканей тела.
Е. Беременность не рекомендуется, по крайней мере, в течение 6 месяцев после операции.
Ж. В редких случаях после операции может наступить снижение чувствительности и даже онемение соска, ареолы и окружающей их кожи молочной железы.
3. После операции возможно развитие общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келлоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции.
А. У некоторых пациентов с тонкой кожей могут ощущаться края протезов; вероятность этого связана и с конструкцией протезов.
Б. В незначительном проценте существует возможность того, что ткани организма не переносят материала импланта, что может потребовать удаления протезов.
В. В 3-5% случае грудь со временем может стать более плотной в результате образования более грубой капсулы (рубцовой оболочки) вокруг протеза и развития капсулярной контрактуры (утолщение и сжатие рубцов вокруг протеза), это состояние может вызвать дискомфорт и даже боль и потребовать проведения повторной операции (рассечения рубцов с установкой того же или нового протеза).
Г. Вокруг протезов могут возникнуть послеоперационные скопления крови или развиваться нагноение; это может потребовать проведения дополнительных операций.
Д. Оболочка имплантата изготовлена из прочного силиконового эластомера, однако, в результате сильного давления или удара, а также по неустановленным причинам в некоторых случаях бывают разрывы оболочки, что требует удаления имплантата. Повторная операция по установке имплантатов возможна через некоторый срок, который индивидуален.
4. Я понимаю, что практическая хирургия – это не точная наука, и что даже авторитетный специалист не может дать 100% гарантию успеха лечения. Поэтому Врач, так же как и любой другой хирург, не может мне гарантировать достижение отличного результата.
5. Я понимаю, что две половины человеческого тела всегда имеют различия в форме и размерах, и эти различия остаются после операции.
6. Мне не известно о моей повышенной чувствительности к медикаментам кроме
Я удостоверяю, что Я ознакомлен(а) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют, и, что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.
Дата «____»_____________200__г. Подпись пациента ______________
